Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito di Jakarta, Rabu (28/10/2026). (Antara)
Ntvnews.id, Jakarta - Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito, menegaskan bahwa tingkat pending klaim pelayanan kesehatan nasional saat ini berada di angka 4 persen. Ia memastikan kondisi tersebut bukan disebabkan oleh ketidakmampuan finansial lembaga dalam membayar, melainkan akibat ketidaksesuaian dokumen atau berkas pengajuan dari pihak fasilitas kesehatan.
“Jadi kalau Bapak-Ibu sekalian mendengar isu di medsos pending klaim kok tinggi BPJS bagaimana, itu sebetulnya kita punya duit untuk membayar. Sehingga pending klaim itu adalah persoalan berkas Bapak-Ibu sekalian dengan cabang harus sesuai,” ujar Prihati di Jakarta pada hari Rabu (28/10).
Lebih lanjut, ia mengimbau rumah sakit yang memiliki rasio pending klaim di atas 20 persen agar segera melakukan konsolidasi bersama BPJS Kesehatan guna membenahi sistem administrasi pengajuan. Perbaikan berkas tersebut ditekankan harus dilakukan secara konsisten agar masalah serupa tidak terus berulang pada bulan-bulan berikutnya.
Sebagai contoh teladan, Prihati menyebutkan RSUD Dr. Soetomo yang sukses menyabet peringkat pertama dalam ajang Seva Paramahita Award 2026 serta RSUP Cipto Mangunkusumo yang masing-masing mencatatkan rasio pending klaim yang rendah, yakni sekitar 2 persen.
Dalam kesempatan yang sama, ia turut mengingatkan para jajaran direktur rumah sakit agar memperkuat pengawasan internal terhadap kualitas layanan dan kelengkapan administrasi klaim agar sesuai dengan regulasi yang berlaku. Penguatan integritas serta kepatuhan terhadap pedoman klinis (clinical pathway) dalam menetapkan diagnosis dan tindakan medis juga menjadi poin krusial bagi peserta JKN.
“Ke depan kita akan lebih value-based, dan kita berharap pemerintah akan mendukung dalam rangka penyediaan obat-obatan,” kata Prihati.
Konsep rujukan berbasis nilai (value-based) dijelaskan berbanding lurus dengan hasil medis yang dicapai, namun berbanding terbalik dengan besaran biaya. Pendekatan ini dinilai jauh lebih efisien dalam mengoptimalkan proses penyembuhan pasien.
Selain itu, Prihati memaparkan bahwa dari total anggaran yang dihimpun BPJS Kesehatan pada tahun 2025 yang mencapai Rp191 triliun, mayoritas atau sekitar 87,1 persennya dialokasikan untuk pembayaran layanan ke rumah sakit. Ke depan, alokasi anggaran tersebut akan digeser secara bertahap guna memperkuat upaya promotif dan preventif melalui Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Dengan demikian, pelayanan promotif dan preventif di rumah sakit nantinya juga harus berbasis nilai, salah satunya dengan memastikan setiap tindakan medis didasarkan pada urgensi, kesesuaian, serta indikasi klinis yang tepat.
(Sumber: Antara)
Ikuti Whatsapp Channel NTVNEWS.ID
